ST段压低、T波倒置，请不要忘记这种常见病因

“快点看看你是不是心脏病发作了？”

当我赶到外科会诊时，值班医生将心电图（图1）塞进了我的手中。患者为中年男性，长期高血压，无胸痛史。这一次，他被送进了医院进行手术。他在多年的单位体检中发现心电图“有问题”。

我告诉值班医生，“是窒息了吗？不一定。”

“这不是前壁心肌梗塞吗？”值班医生一脸疑惑。

“很可能是左心室肥大伴劳损。可以检查心肌损伤标志物，心脏彩超，监测心电图的变化。等我写文章的时候，我会告诉你所有的机制，分类和评分。”

图1 ST段压低，T波倒置

左心室肥厚的心电图主要表现为QRS电压升高和ST-T改变。 ST-T的变化需要与急性心肌梗死相鉴别。心电图虽然受肥胖、肺部疾病、心包增厚或积液等因素的影响，有时并不能真实反映左心室肥厚的存在，但由于其快速、普遍的特点，被心脏彩超所采用、心脏 MRI 和其他检查。无法替代，所以心电图在左心室肥厚的诊断中仍有一席之地。

心电图矢量变化

从心电图回路来看，当左心室肥厚时，QRS回路波幅增大，运行时间延长，回路体向左后方移动，ST矢量位于前方和后方。右上，T环未闭合，T环与QRS环方向相反。 （图2）。

图2左心室肥厚矢量图的变化

QRS波振幅变化

左心室肥厚患者心肌细胞增厚变大，左心室表面积增大，产生的电偶数增多，厚壁心肌细胞内阻减小，产生的电动势左心室去极化增加。 QRS 环向左和向后增加，QRS 电压在胸部导联上增加，而在肢体导联上 QRS 电压增加不明显。

那么，QRS电压升高的诊断标准是什么？ 《黄丸临床心电图》对QRS波电压升高的诊断标准见表1。此外，还有30多项心电图指标作为左心室肥厚的诊断标准。常用的有Cornell指数、Sokolow-Lyon标准、Romhih-Estes评分系统、Peguero-Lo Presti标准。

表1 QRS波电压升高的诊断标准

康奈尔指数包括康奈尔电压指数和康奈尔产品指数。康奈尔电压指数为表1中提到的“RaVL+SV3>2.8 mV（男）或2.0 mV（女）”；康奈尔产品指数=（RaVL+SV3）×QRS波时限（男）或=（RaVL+SV3+）8mV）×QRS时限（女）。当结果大于2440 mm·ms时，有助于左心室肥厚的诊断。

Sokolow-Lyon的标准是：SV1或SV2+RV5或RV6≥35 mV（45岁以上）或45 mV（45岁以下）； RaVL≥11 mV（电轴向左时≥18 mV）。

Romhih-Estes 评分系统以≥5 分的评分诊断左心室肥厚。等于4分的分数表明它可能是左心室肥厚。具体评分系统如表2所示。

表 2 Romhih-Estes 评分系统

佩格罗等人。 2017年JACC发表了新的诊断标准，即Peguero-Lo Presti标准：SD（12导联S波最大振幅）加上V4导联S波振幅，即SD+SV4，女性≥2.3 mV男性≥2.8 mV是左心室肥厚的诊断标准。 SD电压标准为SD≥2.2mV作为左心室肥厚的诊断标准。但上述标准受左心室射血分数的影响，并不能提高所有人群左心室肥厚诊断的整体准确性和敏感性。

ST-T 变化

根据引起左心室肥厚的不同原因，可分为收缩期负荷增加和舒张期负荷增加。两者的ST-T改变不同（表3，图3~4），因此，并非所有左心室肥厚的ST-T改变都是ST段压低和T波倒置。

表 3 左心室肥厚的类型

图 3 左心室肥厚期间收缩负荷增加

图 4 左心室肥厚舒张期负荷增加

那么左心室肥厚导致ST段压低和T波倒置的原因是什么？

①心室除极时间延长，除极未结束，较早除极部位的心肌已经开始复极，使最大QRS矢量与ST-T矢量相反，出现在导联上侧以R波为主，ST段略下降，T波低平，双向或倒置，称为继发性ST-T改变。

②心肌肥厚导致心肌耗氧量增加，同时心内膜下血供受限减少，冠状动脉储备能力降低，引起缺血性ST-T改变。此类患者可能有心绞痛症状，但冠脉造影正常，可能与冠脉造影无法显示的微血管病变有关。

③心肌慢性纤维变性相对延迟心肌受损部位的复极时间，见于室间隔肥厚、流出道梗阻、游离壁肥厚、心尖肥厚型心肌病，表现为ST段下降和T波颠倒。此类患者冠脉造影正常，ST-T变化可继续不变，需与急性冠脉综合征相鉴别。

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