病例｜左室特发性室速-新分类

特发性室性心动过速是指无器质性心脏病的室性心动过速，通常分为特发性左室性心动过速和特发性右室流出道室性心动过速两种。其中，特发性左室性心动过速（ILVT）约占特发性室性心动过速的20%。多见于15-40岁的患者，男性多见，约占60%-80%。心室速度的频率大多在140-220次/分钟之间。

患者在室性心动过速时可能会出现心悸、头晕、先兆性晕厥和晕厥，但大多数患者在发作期间血流动力学仍稳定。无休止的 ILVT 可引起心律失常性心肌病。我们通过一个案例来理解。

案例介绍

患者，男，15岁，在参加体育活动前，因常规体检和心电图发现非持续性室性心动过速就诊。我以前有过心悸、胸痛、晕厥，完全没有任何症状。否认家族史。

体格检查：肥胖体型，体重116公斤，身高161厘米，心率97次/分，呼吸18次/分，血压118/72 mmHg。心脏检查：心前区未见异常搏动和隆起，第一、第二心音正常，无杂音及奔马律。上下肢末梢脉搏正常，左右同。我进行了一次正常的体检。心脏超声未见明显异常。

在运动跑步机测试期间，患者的心电图显示心率为 142 次/分钟，QRS 波持续时间为 125 毫秒，右束支传导阻滞 (RBBB) 电轴偏左（图 1） .运动试验被迫停止，患者被送往急诊科。静脉注射维拉帕米后，改为窦性心律。

图一

随后，患者接受了电生理（EP）检查，发现特发性左室心动过速（ILVT）起源于左后支。在窦性心律中，刺激右心室心尖成功诱发室性心动过速。未进行室性心动过速标测，但右心室流出道在起搏期间显示心室阻力。

随后在室性心动过速期间进行标测，发现最早的心室激动部位（对应于室性心动过速出口部位）位于左室间隔下段心尖附近。然后在心动过速期间进行浦肯野电位标测。浦肯野势是逆时针方向（顶点到底部）。未记录舒张末期电位。最早的浦肯野电位是消融的目标，心动过速在此终止。消融后，QRS时限和电轴与之前的正常心电图相比没有变化（图2）。在两年的随访期间，患者保持无症状且未服用任何药物。

图二

讨论

ILVT 是指发生在左心室左后支的折返性室性心动过速，无器质性心脏病。近年来，随着临床心脏电生理学的发展和室性心动过速射频消融技术的发展，人们对特发性左室性心动过速有了进一步的认识，根据其发生的机制、部位和不同反应可分为以下几种：药物三种：

分支内折返性室性心动过速（维拉帕米敏感）

左室流出道室性心动过速（维拉帕米，腺苷敏感）

自主性室性心动过速（普萘洛尔敏感）

（1）左后支折返性特发性室性心动过速

位置和特征：左后支折返性室性心动过速，又称维拉帕米敏感室性心动过速，是最常见的左室特发性室性心动过速类型。左后支折返性室性心动过速的形成主要依赖于钙离子依赖性和后去极化。这种室性心动过速通常起源于左后支区域。

90%-95%的室性心动过速患者，QRS波呈现右束支传导阻滞，电轴向左偏，说明其起源可能位于左后支区域，靠近左心室后隔膜。在少数患者中，QRS 波群可表现为电轴右偏的右束支传导阻滞。这种室性心动过速可能起源于左心室上前间隔的左前支。除药物外，射频消融也可用于根治性治疗。射频消融治疗此类室性心动过速的成功率高达90%。

Zipes 和贝哈森等人。总结出以下4个特征性诊断标准：

室性心动过速发作时的QRS波呈现右束支传导阻滞，电轴左偏（图3）；

房性或室性期外刺激可诱发室性心动过速；

患者没有器质性心脏病；

对维拉帕米敏感。

有人将这种类型的心室速度称为贝哈森。

图 3

（2）左室流出道室性心动过速

位置和特征：左心室流出道也称为主动脉前庭。与右室流出道室性心动过速类似，许多源自左室流出道的室性心动过速也对腺苷敏感。一般认为，这种心室速度起源于室间隔内部，出口位于室间隔左侧，对维拉帕米也敏感。它通常是由 cAMP 介导的细胞内钙超载引起的触发活动引起的。临床上，使用 Valsalva 动作、颈动脉窦压迫或维拉帕米和 β 受体阻滞剂可以终止室性心动过速，提示有触发机制。

左室流出道室性心动过速心电图特征：

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