科学认识与纠正贫血 强化临床输血管理

原标题：科学认识与纠正贫血 强化临床输血管理

□北京中医药大学东方医院麻醉科教授 邓硕曾

我国实施患者血液管理已有12个年头（2008年～2020年），现如今，不合理输血行为已明显减少。但仍有不少人对输血的不良反应认识不足，对限制性输血的理解相对滞后。一些大量输注异体血的做法不仅会改变或影响患者的DNA遗传基因，还使患者面临感染输血性传播疾病的风险。

从临床角度看，医疗人员科学掌控和维持血红蛋白（Hb）浓度，严格执行输血指征，保护患者血液免遭丢失、破坏和传染的理念和能力仍有待提升。我们应努力使血液保护和管理向有利于少输血、自体输血和不输血的“无输血手术”方向发展。

重视“可允许贫血”理念

近些年，我国异体血输注量和费用显著下降，输血并发症也显著减少。其中，限制性输血和掌控Hb浓度已成为血液管理的重要进展之一，而放宽对贫血的接受度也值得关注。

既往认为，女性Hb＜110克/升，男性Hb＜120克/升即为贫血。自提出“可允许的贫血”理念之后，我们发现，大部分患者都能耐受低于正常标准、但血红蛋白浓度超过70克/升的贫血。而对于心脏外科手术高危患者，70克/升的血红蛋白浓度也被证明是安全的。

为此，我国临床输血技术规范规定，Hb的输血指征外科为70克/升，内科为60克/升。现在笔者所在的北京中医药大学东方医院的所有中等以上择期手术，术前Hb的接受度定格在80克/升以上，术前都无须输血。术中开展自体血回收管理，实施控制性降压和恰当的血液稀释，优化血流动力学和氧合方案，不仅能够保证氧供需平衡，还使患者的手术麻醉更加安全，同时也降低了异体红细胞输注率和感染率。

目前，Hb≥100克/升就不应输血已达成共识。除非出现贫血症状，如呼吸困难、心绞痛、心动过速、晕厥和直立性低血压等，限制性输血已成为患者血液管理未来的方向。

积极纠正术前贫血

术前纠正贫血能改善患者预后。如在骨科手术中，术前3天使用铁剂或促红细胞生成素纠正贫血，把Hb提升至120克/升～130克/升，可提高Hb的储备和稀释空间。术中患者Hb能稀释至80克/升，可使红细胞输注率和感染率下降，降低患者住院天数。

在心脏手术中，术前使用铁剂+促红细胞生成素，再配合叶酸和维生素B12治疗，能将红细胞输注量由1单位降至0单位，做到“无血”手术。术前接受静脉铁剂治疗的患者，是否加用促红细胞生成素的效果区别很大。对肾性贫血和肾功能不全患者来说，使用促红素可能获益更多。

术前2~3周早期发现贫血及对缺铁进行纠正十分重要。临床医生在讨论手术方案时，要同时监测患者Hb、铁蛋白及转铁蛋白饱和度。目前快速的检测方案是将术前贫血与缺铁性贫血同步进行，即一次采两管血，一管先确定有无贫血，发现贫血后再测另一管进行缺铁贫血诊断，这样做比传统方法更快捷。

综上，近些年来医学界提出的放宽对贫血的接受度等理念，为限制性输血提供了理论依据，显著降低了异体红细胞的输血率及其不良反应。临床医生应当更加重视缺铁性贫血的早期诊断，并及时予以纠正，这对改善手术患者的预后有着重要的意义。（申慧整理）（邓硕曾 申慧）