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ARNI超越RASi，成为心衰治疗新基石，也是CKD合并心衰的优选。
我国慢性肾脏病（CKD）合并心衰患病率高、预后差，而肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）是治疗CKD合并心衰患者的经典药物，可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）延缓肾病进展，减少心肾事件，为临床带来获益。但值得注意的是，RASi治疗残余风险较高，仍有增加患者高血钾、肾功能恶化、死亡的风险。
随着临床实践的积累，利钠肽系统的心肾保护作用引起了临床关注，可增强该系统作用的新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）也随之诞生。ARNI是否能超越RASi，为患者带来更多心、肾获益？
3月27日，第六届“全心·诺中华”诺华心血管疾病高峰论坛召开，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠教授于会上分别从机制和临床两方面对比了经典药物RASi和后起之秀ARNI。
图1 第六届“全心·诺中华”诺华心血管疾病高峰论坛上的陈楠教授
去其糟粕，取其精华：ARNI从机制上超越经典
为了对比RASi、利钠肽和ARNI影响肾血流的机制，陈楠教授讲述了生动的“水槽故事”。
若单纯使用RASi，由于其对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉（入球小动脉相对收缩），而扩张出球小动脉会造成患者肾血流突然下降，从而容易导致肾小球滤过率（eGFR）下降、肌酐升高，以及高血钾风险增加。因此，CKD 3-4期患者需慎用RASi。
由此可见，RASi仅通过单一途径减少心肾事件，治疗后残余风险较高。且临床发现RASi之间联合应用不仅无额外获益，还会增加不良风险。因此RASi虽是经典药物，以之为主的治疗策略却仍有较大的改善空间。
而若单纯依靠利钠肽，则会使入球小动脉扩张、出球小动脉收缩，引起囊内压升高。ARNI类药物则做到了“去其糟粕，取其精华”，能同时抑制RAAS、增强利钠肽系统，既扩张出球小动脉，也扩张入球小动脉，使两者平衡，避免造成肾血流骤然下降，从而维持eGFR稳态。
由上述“水槽故事”不难看出，从机制出发，ARNI比单用RASi更能平衡肾血流、维持eGFR稳态，从而保护肾功能。
那么在临床应用中，ARNI是否也能超越经典药物RASi，为患者带来获益呢？
疗效卓越：ARNI成为CKD合并心衰治疗新基石
目前心衰领域规模最大的临床研究——PARADIGM-HF研究对比了RASi（依那普利）和ARNI（沙库巴曲缬沙坦）带给心衰患者的获益。
其结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓eGFR下降率达23.5%，降低CKD合并心衰患者的心、肾事件发生率和死亡风险，血清肌酐升高和高钾血症发生率也显著降低。可见ARNI对心衰患者的肾功能起到了卓越的保护作用。
图4 沙库巴曲缬沙坦与依那普利治疗后患者eGFR自基线变化
那么对于 中国人群来说，ARNI的效果是否也尽如人意呢？
一项中国荟萃分析纳入6项对比ARNI与RASi的随机对照研究，该分析共涉及例患者，发现 ARNI较RASi显著降低23%的肾功能恶化风险。可见ARNI在中国人群中的临床疗效也超越了RASi，心肾保护效果十分显著。
图5 肾功能恶化森林图：沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）组 vs. 血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）组
基于丰富的循证依据，沙库巴曲缬沙坦对CKD合并心衰患者的卓越疗效、肾脏保护作用及安全性得到了证实，国内外多个肾病相关共识一致推荐其用于CKD合并心衰患者的管理。2019改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）会议共识首次将ARNI加入共识，使之成为治疗CKD合并射血分数降低心衰（HFrEF）的基石药物。
小结
独特的作用机制加上卓越的临床疗效，使沙库巴曲缬沙坦超越经典药物RASi，成为了心衰治疗的基石，也为CKD合并心衰患者带来新选择。更值得期待的是，其高血压适应症也有望于今年在国内获批，相信届时沙库巴曲缬沙坦也会让更多CKD合并高血压患者获益。
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